ALICJA DOŁOWSKA: – Rząd zapowiada odwrót od ubezpieczeniowego systemu ochrony zdrowia i finansowanie opieki zdrowotnej z budżetu państwa. To powrót do systemu z PRL, czy ma on wyglądać inaczej?

DR ANDRZEJ JACYNA: – Z perspektywy wielu lat widzę, że peerelowską służbę zdrowia trzeba oceniać bardziej łaskawie. Oczywiście, że występowały różne wady, ale niektóre elementy były pozytywne, np. organizacja zakładów opieki zdrowotnej (ZOZ-ów), które stanowiły określone rozwiązania na danym terenie. Teraz nam tego brakuje i wątpliwe, czy uda się powrócić do takiej organizacji. Wielu ekspertów spoza Polski zazdrościło nam tego systemu.A że był dobry, jak to dzisiaj dostrzegamy, widać po tym, że był dostosowany do pewnych pomysłów na finansowanie ochrony zdrowia. Dzisiaj ochrona zdrowia funkcjonuje w systemie płatnika państwowego. Monopolisty, który – tak naprawdę – niewiele się różni od systemu budżetowego. Będziemy likwidowali monopolistę płatnika i zastępowali go systemem budżetowym, o ile taka propozycja uzyska akceptację rządu.

– Mamy jednak system ubezpieczeń zdrowotnych. Wygląda to na pomieszanie z poplątaniem.

– Ubezpieczenia przestały istnieć z chwilą likwidacji kas chorych. Dyrektorzy kas byli niezależni od organów państwa, powoływały ich rady, które reprezentowały ubezpieczonych. Dzisiaj mamy system typowo państwowy, a z ubezpieczeniowego – tylko jego pozostałość w postaci składki ubezpieczeniowej. Sposób zbierania środków finansowych jest zatem nadal typowy dla rozwiązań ubezpieczeniowych, natomiast formy płacenia za świadczenia mają niewiele wspólnego z ubezpieczeniami. Nie mówmy więc, że jest to system ubezpieczeniowy.

– Dopiero teraz okazuje się, że obowiązek potwierdzenia prawa do opieki medycznej odprowadzaniem składek budzi wątpliwości prawników, bo art. 68 konstytucji stanowi, że każdy ma prawo do ochrony zdrowia, a na władzach publicznych spoczywa obowiązek zapewnienia obywatelom równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, bez względu na ich sytuację materialną. Brzmienie artykułu znane jest od dawna, ale dopiero teraz powołują się na to władza i konstytucjonaliści!

– Naprawiamy błędy z przeszłości. Ten zapis ma też następny akapit, wskazujący wprost, które grupy mają być szczególnie chronione. Stosowane dzisiaj rozwiązania być może nie do końca spełniają te warunki. Czyli, po pierwsze – powinien to być system publiczny, oparty na sieci zakładów publicznych. Po drugie – system powinien dotyczyć określonej liczby świadczeń, tzw. świadczeń gwarantowanych. Dzisiaj koszyk świadczeń pozostaje praktycznie otwarty, jest tam nieduży koszyk negatywny. Zakres świadczeń gwarantowanych znacząco przewyższa możliwości finansowe systemu, co jest nieuczciwe, ponieważ obiecujemy ludziom to, czego nie możemy tak naprawdę spełnić. Nie stać nas na zapewnienie dostępności do tego, co zostało objęte gwarancją.

– Jak to zmienić?

– Poprzez zwiększenie nakładów finansowych na służbę zdrowia, a także doprowadzenie do tego, by koszyk był pokryty przez dostępne środki. Trzeba ściśle określić, co naprawdę nam się należy jako gwarantowane minimum. W wielu bowiem miejscach mamy do czynienia z korzystaniem ze świadczeń wysokospecjalistycznych, koszyk jest tam otwarty na wszelkie medyczne nowinki. Koszyk pozwala zatem na realizację świadczeń bardzo wysokospecjalistycznych, opartych na nowoczesnych technologiach, na które nas nie stać. Tu, niestety, musimy postawić pewną barierę. Czyli np. gdy operujemy zaćmę, określmy, jakie soczewki są dostępne w systemie publicznym, a do jakich trzeba dopłacić.

– Na razie pacjent nie ma takiej możliwości.

– To temat trudny, ale czas najwyższy, żeby go podjąć. Jeśli bowiem nie uporządkujemy ścieżek prowadzących na obszar, gdzie otwiera się pole do wzrostu kosztów świadczeń gwarantowanych, wysokospecjalistycznych i kosztochłonnych, to nie znajdziemy pieniędzy na zapłatę za świadczenia podstawowe. Przez świadczenia podstawowe rozumiem dostępność do podstawowych specjalistów, takich jak: kardiolog, ortopeda, okulista, psychiatra. Nie jest dopuszczalne, żebyśmy płacili grube tysiące za konkretną procedurę medyczną wysokospecjalistyczną, gdy w ogonku stoi wielka grupa ludzi, którym tę kolejkę można by skrócić o tysiące pacjentów – za tę jedną procedurę. To jest źle ustalone.

– Powstanie konflikt?

– Niestety tak, ale trzeba powiedzieć prawdę. Do tej pory dostępność do świadczeń gwarantowanych była iluzoryczna. Ten koszyk znacząco przerasta środki finansowe, którymi dysponujemy.

– Jakie korzyści uzyska pacjent z przeorientowania systemu na budżetowy?

– Zależy mi na tym, żeby budżet na ochronę zdrowia składał się ze składki ubezpieczeniowej, która jest indywidualnym wkładem obywatela, oraz z wkładu budżetu państwa, z puli ministra zdrowia.

– Przecież tak jest.

– Tak, tylko nakłady ministerstwa powinny rosnąć. Unikałbym wzrostu składki, a być może trzeba by ją zamienić w całości na budżet. Powinniśmy wrócić do praktyki, że to minister zdrowia, a nie NFZ finansuje pewne świadczenia kosztochłonne, wysokospecjalistyczne, np. szczepionki czy transplantologię – opłacane kiedyś z budżetu ministra zdrowia, a później wypchnięte do kas chorych i NFZ bez finansowych środków. To pozwoli NFZ uwolnić środki własne z procedur wysokospecjalistycznych i opłacić świadczenia podstawowe, które Fundusz powinien kupić.

– Przekształcanie szpitali w spółki z o.o. miało być, według PO, panaceum na zapaść systemu opieki zdrowotnej, bo – jak twierdziła Ewa Kopacz – szpital to przedsiębiorstwo.

– Przekształcenie w spółkę w wielu przypadkach niczego nie zmieniło. Szpital nadal generuje długi, które później obciążają samorząd terytorialny. Nie tędy droga. Ona wiedzie przez zmianę filozofii płacenia za świadczenia. Szczególnie w szpitalach, ponieważ w specjalistyce czy w podstawowej opiece zdrowotnej nie ma takich napięć finansowych. To głównie szpitale się zadłużają. Ten dług utrzymuje się cały czas na poziomie 10-11 mld zł, więc przekształcenie kilkuset szpitali w spółki niczego nie zmieniło. W tej chwili zadłużenie jest chyba najwyższe w historii, co świadczy o tym, że manewr pod tytułem przekształcenie szpitali w spółki nie dał rezultatów w postaci ograniczenia długu.

– Zespół ekonomisty Wojciecha Misiąga po analizie funkcjonowania szpitali udowodnił w raporcie wiele lat temu, że szpital spółka z o.o. wcale nie musi działać lepiej niż publiczny ZOZ. Wszystko zależy od środków i sposobu zarządzania, a nie od formy własności. Ale Misiąga nikt nie słuchał.

– Wydawało się, że formuła spółki wymusi dyscyplinę finansową. Oczekiwano też, że wzmocni nadzór organu założycielskiego. Ten kierunek się nie sprawdził. Zabrakło – chyba po obu stronach – konsekwencji. Tymczasem trzeba szukać przyczyn długów. Dochodzimy do wniosku, że główną przyczyną jest sposób finansowania świadczeń. Dzisiaj gros świadczeń jest realizowanych na zasadzie: za sztukę. A to kierunek błędny, który wygenerował nie tylko zadłużanie się, ale również patologiczne zachowania świadczeniodawców, które biją głównie w pacjenta. Typowym przykładem jest rozłożenie hospitalizacji kardiologicznej celem pozbycia się problemu z naczyniami wieńcowymi na kilka procedur rozłożonych w czasie tylko po to, żeby świadczeniodawca miał z tego zysk. Takie zachowania zostały umożliwione przez system. Świadczeniodawcy zachowują się racjonalnie. Dążą do zysku, jak im kazano. Pracujemy nad zmianą wycen kosztów procedur, żeby zmniejszyć możliwość strat.

– Mówi się, że trzeba wrócić do koncepcji prof. Zbigniewa Religi, który jako minister zdrowia zamierzał tworzyć sieć szpitali. Co to jest sieć szpitali?

– To realizacja tego, co nam wyjdzie z map potrzeb zdrowotnych.

– Te potrzeby są chyba w całej Polsce jednakowe. Wynikają z demografii (dane niewiele się różnią w poszczególnych województwach). Wiadomo, że chorujemy na raka, który jest drugą przyczyną zgonów w Polsce, że trzeba tworzyć terenowe centra onkologiczne, bo jest ich za mało.

– Ale jest parę specjalizacji, w których mamy za dużo szpitali czy oddziałów szpitalnych. Reumatologia, dermatologia to przykłady najbardziej oczywiste. W wielu miejscach trzeba ograniczyć liczbę łóżek, przesunąć świadczenia między szpitalami z tej prostej przyczyny, że dzisiaj dany szpital nie gwarantuje bezpieczeństwa, ponieważ nie ma kadry lekarskiej.
Jeżeli nas nie stać, żeby utrzymać dwa oddziały zabiegowe, należy je połączyć i utworzyć taki oddział w jednym miejscu, ponieważ okazuje się, że nie ma chirurgów, którzy by tam pracowali. Ze względu na brak kadry oddział chirurgiczny funkcjonuje jako oddział zachowawczy: połowa pacjentów przebywających na tym oddziale w ogóle nie ma do czynienia z chirurgiem, nie mają żadnej operacji. Jest to głównie hospitalizacja diagnostyczna, a do takich celów oddział chirurgii nie służy. Zapewne trzeba będzie w niektórych szpitalach likwidować takie oddziały. Musimy bardzo dokładnie tę sieć przemyśleć. Pokazać, jakie są aktualne wskaźniki łóżkowe w województwie.

– Chodzi o zachorowalność?

– Ten problem jest dzisiaj absolutnie niezwiązany z zachorowalnością na danym terenie. Liczba szpitalnych łóżek wynika z historycznych uwarunkowań, zasobności i ambicji lokalnych samorządów. Jeden powiat rozwijał szpital, drugi – nie. Jeden szpital ma dwa razy tyle łóżek, co sąsiedni. To nie są zjawiska normalne. Trzeba je uporządkować. Z mapy potrzeb zdrowotnych będą wynikać wskaźniki liczby łóżek niezbędnych do zabezpieczenia opieki pacjentom na danym obszarze. Ministerstwo Zdrowia powinno określić docelowe liczbowe wielkości. Trzeba też nakreślić drogę dojścia do osiągnięcia takich wskaźników. Pokazać, w których województwach, gdzie konkretnie trzeba tworzyć nowe oddziały szpitalne, a gdzie je likwidować.

– Trzeba jednak będzie likwidować?!

– Niestety, tak. Nie tylko dlatego, że w niektórych placówkach jest za dużo łóżek danej specjalności, ale też dlatego, że zmieniły się zasady leczenia. Typowym przykładem jest psychiatria, gdzie dzisiejsza organizacja świadczeń szpitalnych przypomina system XIX-wieczny. Musimy to gruntownie zmienić. Przekształcenie modelu lecznictwa będzie się wiązało z likwidacją wielkich molochów psychiatrycznych o jednym profilu – te powinny być zastępowane przez organizacje ochrony zdrowia, skupiające: oddziały stacjonarne, dzienne, pomoc domową, środowiskową. To musi być kompleksowa opieka nad chorym psychiatrycznym, żeby jak najszybciej wrócił do domu i swojego środowiska. Dzisiaj przebywa w lecznictwie zamkniętym, wyizolowany i praktycznie nie ma postępu w jego leczeniu. To musi być natychmiast zmienione.

– Czeka nas rewolucja?

– Rzeczywiście, jeśli chodzi o psychiatrię – tak. Zaniedbania są wieloletnie. Z tym wiążą się wielkie problemy, bo skoro w małym powiecie mamy szpital psychiatryczny na tysiąc łóżek, to gdy się go zamknie, pojawi się problem bezrobocia. Dlatego zmiany muszą być rozłożone w czasie. Wymagać będą edukacji i włączenia się innych ministerstw, nie tylko Ministerstwa Zdrowia. Jak w wielu innych dziedzinach, gdy na opiekę medyczną nakładają się opieka społeczna i edukacja, wszystkie te obszary muszą się łączyć.